Não raro, em meio a problemas de saúde, recebemos a negativa de um exame importante e ficamos perdidos, sem saber o que fazer. A recusa geralmente não é explicada, outras vezes simplesmente mencionam que a cobertura inexiste porque o procedimento não figura dentre aqueles cadastrados na ANS – Agência Nacional de Saúde.

Mas que rol é esse? Seu caráter é absoluto?

O rol de procedimentos trata-se de uma listagem de procedimentos obrigatórios elaborada pela ANS. Nela são elencados exames, tratamentos e outros procedimentos que, obrigatoriamente, deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Sua validade está adstrita a planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, sendo a lista revisada a cada 2 (dois) anos.

Segundo informa o próprio site da ANS, o processo de revisão do rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, técnicos da agência e profissionais de saúde atuantes nos planos de saúde. O grupo reúne-se e constrói uma proposta a ser submetida, posteriormente, à avaliação da sociedade por meio de consulta pública realizada através da página da ANS na internet, com participação aberta a todos os interessados.

O último rol entrou em vigor aos 02 de janeiro de 2016, com inclusão de 21 novos procedimentos, exames laboratoriais, medicamento oral para tratamento de câncer em casa, e ampliação do número de consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas, fisioterapeutas e psicoterapeutas.

Para acessar ao rol e confirmar os procedimentos obrigatórios, acesse: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/como-e-elaborado-o-rol-de-procedimentos/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria.

Mas a dúvida que fica é: o rol é taxativo, ou seja, o que não está contemplado nele dispensa cobertura por parte dos planos de saúde?

Não é bem assim, sendo necessário consultar seu advogado para confirmar a viabilidade de ingressar com ação judicial questionando e obtendo a cobertura do exame, tratamento e/ou procedimento de que você – ou seu familiar – tanto precisa.

                                      É que independente dos procedimentos catalogados pela ANS a que estão obrigadas as operadoras de saúde, vinculam-se elas pelo contrato e pela lei civil e consumerista.

A análise técnica do contrato é imprescindível para aferir se há alguma vinculação da cobertura de procedimentos ao rol da ANS, e, havendo, se esta informação está correta, completa, redigida de forma clara e dentro da lei. O beneficiário de um plano de saúde, não podemos olvidar, é consumidor e, na prática, apenas adere ao contrato.

Depois, o rol da ANS é um catálogo de natureza administrativa. Condicionar o cumprimento do contrato de prestação de serviços relacionados à saúde a um catálogo de natureza administrativa pode configurar prática abusiva, vez que, como parece óbvio e notório, ele não tem a possibilidade de esgotar todas as moléstias e os avanços da ciência relacionados a saúde.

Só o tempo provoca essa atualização, sendo necessário aferir, caso a caso, se há justificativa plausível para a negativa, aquela que vá além da singela enumeração direta do pedido no rol de procedimentos da ANS.

Até a forma como o pedido médico é feito pode impactar na negativa, o que torna a notificação e/ou acionamento judicial meios fundamentais de esclarecimento e solução.

É preciso estar atento, eis que, a míngua de justificativa, as operadoras de saúde costumam se apegam no irrazoável na vã tentativa de salvaguardar um escopo meramente econômico.

Assim é que, de plano, importa saber que o rol da ANS não tem o caráter absoluto que as operadoras afirmam.

Diversas são as decisões judiciais no sentido de que o rol somente serve de referência de cobertura, situação bastante diferente.

Sobre o tema, temos até Súmula emitida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, confira a redação:

Súmula 102 TJSP

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANA

Considerando o teor da Súmula, aplicável aqui para o Estado de São Paulo, o rol de procedimentos da ANS não é coercitivo.

Por outro lado, é evidente, a Súmula não termina com a discussão e preocupação que permeiam o tema, até porque, não podemos perder de vista, que o plano de saúde é um instrumento coletivo de assistência a saúde, que precisa fornecer tratamento técnico adequado, em qualidade e quantidade.

                                               Isto é, embora o rol não seja absoluto, a cobertura daquilo que não está contemplado nele precisa estar coadunada, no caso concreto, com o objetivo primário de garantir segurança, efetividade, e uma boa equação entre custo e benefício no tratamento. E tal resultado só é possível após entendimento do caso e condição daquele paciente, enquanto pessoa e não apenas ‘número’. Esse o ponto central da questão.

Assim é que a existência da Súmula, por si só, deixa evidente a recorrência do assunto e a necessidade de informação quanto aos fatos e direitos envolvidos no seu tratamento.                                           

Até porque, o contrato firmado com as operadoras de saúde é um contrato dinâmico exatamente porque precisa se ajustar aos avanços da medicina. É da essência dele, considerando aquilo que busca garantir.

O assunto é delicado e comporta adequada análise e especial atenção, afinal, a saúde e a vida são seus direitos mais sagrados. Lembre-se que ambos configuram um direito natural por excelência, portanto, jamais hesite em defendê-los!