{"id":233,"date":"2017-05-12T12:06:13","date_gmt":"2017-05-12T15:06:13","guid":{"rendered":"http:\/\/celestinoadv.com.br\/site\/?p=233"},"modified":"2022-09-29T13:21:59","modified_gmt":"2022-09-29T16:21:59","slug":"seu-exame-medico-foi-negado-por-nao-estar-no-rol-de-procedimentos-da-ans-saiba-o-que-fazer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/celestinoadv.com.br\/blog\/seu-exame-medico-foi-negado-por-nao-estar-no-rol-de-procedimentos-da-ans-saiba-o-que-fazer\/","title":{"rendered":"Seu exame m\u00e9dico foi negado por n\u00e3o estar no rol de procedimentos da ANS? Saiba o que fazer!"},"content":{"rendered":"

N\u00e3o raro, em meio a problemas de sa\u00fade, recebemos a negativa de um exame importante e ficamos perdidos, sem saber o que fazer. A recusa geralmente n\u00e3o \u00e9 explicada, outras vezes simplesmente mencionam que a cobertura inexiste porque o procedimento n\u00e3o figura dentre aqueles cadastrados na ANS \u2013 Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade.<\/p>\n

Mas que rol \u00e9 esse? Seu car\u00e1ter \u00e9 absoluto?<\/strong><\/p>\n

O rol de procedimentos trata-se de uma listagem de procedimentos obrigat\u00f3rios elaborada pela ANS<\/strong>. Nela s\u00e3o elencados exames, tratamentos e outros procedimentos que, obrigatoriamente, dever\u00e3o ser cobertos pelas operadoras de planos de sa\u00fade.<\/p>\n

Sua validade est\u00e1 adstrita a planos de sa\u00fade contratados a partir de 1\u00ba de janeiro de 1999, sendo a lista revisada a cada 2 (dois) anos.<\/p>\n

Segundo informa o pr\u00f3prio site da ANS, o processo de revis\u00e3o do rol conta com a constitui\u00e7\u00e3o de um grupo t\u00e9cnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de sa\u00fade, t\u00e9cnicos da ag\u00eancia e profissionais de sa\u00fade atuantes nos planos de sa\u00fade. O grupo re\u00fane-se e constr\u00f3i uma proposta a ser submetida, posteriormente, \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o da sociedade por meio de consulta p\u00fablica realizada atrav\u00e9s da p\u00e1gina da ANS na internet, com participa\u00e7\u00e3o aberta a todos os interessados.<\/p>\n

O \u00faltimo rol entrou em vigor aos 02 de janeiro de 2016, com inclus\u00e3o de 21 novos procedimentos, exames laboratoriais, medicamento oral para tratamento de c\u00e2ncer em casa, e amplia\u00e7\u00e3o do n\u00famero de consultas com fonoaudi\u00f3logo, nutricionistas, fisioterapeutas e psicoterapeutas.<\/p>\n

Para acessar ao rol e confirmar os procedimentos obrigat\u00f3rios, acesse: http:\/\/www.ans.gov.br\/planos-de-saude-e-operadoras\/espaco-do-consumidor\/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir\/como-e-elaborado-o-rol-de-procedimentos\/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria<\/a>.<\/p>\n

Mas a d\u00favida que fica \u00e9: o rol \u00e9 taxativo, ou seja, o que n\u00e3o est\u00e1 contemplado nele dispensa cobertura por parte dos planos de sa\u00fade?<\/strong><\/p>\n

N\u00e3o \u00e9 bem assim, sendo necess\u00e1rio consultar seu advogado para confirmar a viabilidade de ingressar com a\u00e7\u00e3o judicial<\/strong> questionando e obtendo a cobertura do exame, tratamento e\/ou procedimento de que voc\u00ea – ou seu familiar – tanto precisa.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>\u00c9 que independente dos procedimentos catalogados pela ANS a que est\u00e3o obrigadas as operadoras de sa\u00fade, vinculam-se elas pelo contrato e pela lei civil e consumerista.<\/p>\n

A an\u00e1lise t\u00e9cnica do contrato \u00e9 imprescind\u00edvel para aferir se h\u00e1 alguma vincula\u00e7\u00e3o da cobertura de procedimentos ao rol da ANS, e, havendo, se esta informa\u00e7\u00e3o est\u00e1 correta, completa, redigida de forma clara e dentro da lei. O benefici\u00e1rio de um plano de sa\u00fade, n\u00e3o podemos olvidar, \u00e9 consumidor e, na pr\u00e1tica, apenas adere ao contrato.<\/p>\n

Depois, o rol da ANS \u00e9 um cat\u00e1logo de natureza administrativa. Condicionar o cumprimento do contrato de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os relacionados \u00e0 sa\u00fade a um cat\u00e1logo de natureza administrativa<\/strong> pode configurar pr\u00e1tica abusiva, vez que, como parece \u00f3bvio e not\u00f3rio, ele n\u00e3o tem a possibilidade de esgotar todas as mol\u00e9stias e os avan\u00e7os da ci\u00eancia relacionados a sa\u00fade.<\/p>\n

S\u00f3 o tempo provoca essa atualiza\u00e7\u00e3o, sendo necess\u00e1rio aferir, caso a caso, se h\u00e1 justificativa plaus\u00edvel para a negativa, aquela que v\u00e1 al\u00e9m da singela enumera\u00e7\u00e3o direta do pedido no rol de procedimentos da ANS.<\/p>\n

At\u00e9 a forma como o pedido m\u00e9dico \u00e9 feito pode impactar na negativa, o que torna a notifica\u00e7\u00e3o e\/ou acionamento judicial meios fundamentais de esclarecimento e solu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

\u00c9 preciso estar atento, eis que, a m\u00edngua de justificativa, as operadoras de sa\u00fade costumam se apegam no irrazo\u00e1vel na v\u00e3 tentativa de salvaguardar um escopo meramente econ\u00f4mico.<\/p>\n

Assim \u00e9 que, de plano, importa saber que o rol da ANS n\u00e3o tem o car\u00e1ter absoluto que as operadoras afirmam<\/strong>.<\/p>\n

Diversas s\u00e3o as decis\u00f5es judiciais no sentido de que o rol somente serve de refer\u00eancia<\/strong> de cobertura, situa\u00e7\u00e3o bastante diferente.<\/p>\n

Sobre o tema, temos at\u00e9 S\u00famula emitida pelo Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo, confira a reda\u00e7\u00e3o:<\/p>\n

S\u00famula 102 TJSP<\/u><\/strong><\/p>\n

Havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, \u00e9 abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da ANA<\/strong><\/p>\n

Considerando o teor da S\u00famula, aplic\u00e1vel aqui para o Estado de S\u00e3o Paulo, o rol de procedimentos da ANS n\u00e3o \u00e9 coercitivo<\/strong>.<\/p>\n

Por outro lado, \u00e9 evidente, a S\u00famula n\u00e3o termina com a discuss\u00e3o e preocupa\u00e7\u00e3o que permeiam o tema, at\u00e9 porque, n\u00e3o podemos perder de vista, que o plano de sa\u00fade \u00e9 um instrumento coletivo de assist\u00eancia a sa\u00fade, que precisa fornecer tratamento t\u00e9cnico adequado, em qualidade e quantidade.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Isto \u00e9, embora o rol n\u00e3o seja absoluto, a cobertura daquilo que n\u00e3o est\u00e1 contemplado nele precisa estar coadunada, no caso concreto, com o objetivo prim\u00e1rio de garantir seguran\u00e7a, efetividade, e uma boa equa\u00e7\u00e3o entre custo e benef\u00edcio no tratamento. E tal resultado s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel ap\u00f3s entendimento do caso e condi\u00e7\u00e3o daquele paciente, enquanto pessoa e n\u00e3o apenas \u2018n\u00famero\u2019. Esse o ponto central da quest\u00e3o.
\n<\/strong><\/p>\n

Assim \u00e9 que a exist\u00eancia da S\u00famula, por si s\u00f3, deixa evidente a recorr\u00eancia do assunto e a necessidade de informa\u00e7\u00e3o quanto aos fatos e direitos envolvidos no seu tratamento.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

At\u00e9 porque, o contrato firmado com as operadoras de sa\u00fade \u00e9 um contrato din\u00e2mico exatamente porque precisa se ajustar aos avan\u00e7os da medicina. \u00c9 da ess\u00eancia dele, considerando aquilo que busca garantir.<\/p>\n

O assunto \u00e9 delicado e comporta adequada an\u00e1lise e especial aten\u00e7\u00e3o, afinal, a<\/strong> sa\u00fade e a vida s\u00e3o seus direitos mais sagrados<\/strong>. Lembre-se que ambos configuram um direito natural por excel\u00eancia<\/strong>, portanto, jamais hesite em defend\u00ea-los!<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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